Đặc điểm điện tâm đồ của Cuồng nhĩ
- Nhịp tim nhanh phức bộ hẹp.
- Hoạt động tâm nhĩ thường xuyên ở ~ 300 bpm.
- Dạng “răng cưa” của sóng đảo ngược trong các đạo trình II, III, aVF.
- Sóng rung thẳng đứng ở V1 có thể giống với sóng P.
- Mất đường đẳng điện cơ sở.
- Tần số thất phụ thuộc vào tỷ lệ dẫn truyền nhĩ thất (xem bên dưới).
Lưu ý: dạng sóng đảo ngược ở trên trong đạo trình dưới và sóng cuồng động thẳng đứng ở V1 xảy ra trong cuồng nhĩ do chuyển đạo ngược chiều kim đồng hồ, chiếm 90% các trường hợp.
Tỷ lệ dẫn truyền nhĩ thất (AV) cố định (“AV Block”)
Tần số thất là một phần nhỏ của tần số nhĩ, ví dụ:
- Block 2:1 = 150 bpm.
- Block 3:1 = 100 bpm.
- Block 4:1 = 75 bpm.
Tỷ lệ dẫn truyền AV có thể thay đổi
Đáp ứng của tâm thất không đều và có thể bắt chước cuồng nhĩ.
Khi kiểm tra kỹ hơn, có thể có kiểu tỷ lệ dẫn truyền xen kẽ 2:1, 3:1 và 4:1.
Hình 1. Cuồng nhĩ với Block 3:1
Sinh lý bệnh của Cuồng nhĩ
Cuồng nhĩ là một dạng của nhịp nhanh trên thất gây ra bởi một mạch vòng vào lại trong tâm nhĩ phải. Chiều dài của mạch vòng vào lại tương ứng với kích thước của tâm nhĩ phải, dẫn đến tần số nhĩ khá dễ đoán là khoảng 300 bpm (phạm vi 200-400).
- Tần số thất được xác định bởi tỷ lệ dẫn truyền AV (“độ Block AV”). Tỷ lệ AV phổ biến nhất là 2:1, dẫn đến nhịp thất ~ 150 bpm
- Các Block mức độ cao hơn có thể xảy ra – thường do thuốc hoặc bệnh tim tiềm ẩn – dẫn đến tỷ lệ dẫn truyền thất thấp hơn, ví dụ Block 3:1 hoặc 4:1.
- Cuồng nhĩ với dẫn truyền 1:1 có thể xảy ra do kích thích giao cảm, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ. Việc sử dụng các chất ngăn chặn nút AV cho bệnh nhân Wolff-Parkinson-White (WPW) có thể dẫn đến điều này.
- Cuồng nhĩ với dẫn truyền 1:1 có liên quan đến sự mất ổn định huyết động nghiêm trọng và tiến triển thành rung thất.
Lưu ý: Thuật ngữ “Block AV” trong ngữ cảnh của cuồng nhĩ là một cái gì đó gây nhầm lẫn. Block AV là một phản ứng sinh lý đối với tần số nhĩ nhanh và ngụ ý một nút AV hoạt động bình thường.
Phân loại
Điều này dựa trên vị trí giải phẫu và hướng của mạch vòng vào lại.
Cuồng nhĩ điển hình (Phổ biến hoặc Cuồng nhĩ loại I)
Liên quan đến IVC & eo ba lá trong mạch vòng vào lại. Có thể được phân loại thêm dựa trên hướng của mạch vòng vào lại (ngược chiều kim đồng hồ hoặc cùng chiều kim đồng hồ):
Ngược chiều kim đồng hồ: Dạng cuồng nhĩ phổ biến nhất (90% trường hợp). Dẫn truyền tâm nhĩ ngược dòng tạo ra:
- Sóng cuồng động đảo ngược trong các đạo trình II, III, aVF.
- Sóng cuồng động dương trong V1 – có thể giống với sóng P thẳng đứng.
Vòng vào lại theo chiều kim đồng hồ: Biến thể không phổ biến này tạo ra mẫu đối nghịch:
- Sóng cuồng động dương trong các đạo trình II, III, aVF.
- Sóng cuồng động đảo ngược, rộng trong V1.
Cuồng nhĩ không điển hình (Không phổ biến, hoặc Cuồng nhĩ loại II)
- Không đáp ứng các tiêu chí cho cuồng nhĩ điển hình.
- Thường liên quan đến tần số tâm nhĩ cao hơn và nhịp không ổn định.
- Ít có khả năng điều trị bằng cắt đốt.
Mẹo hữu ích cho việc phát hiện các cơn cuồng động
Nhận dạng nhanh chóng
- Nhịp nhanh phức bộ hẹp ở 150 bpm (khoảng 130-170)? Có -> Nghi ngờ cuồng động!
- Lật ngược điện tâm đồ và kiểm tra chặt chẽ các đạo trình dưới (II, III + aVF) để tìm sóng cuồng động.
Thao tác phế vị +/- Thuốc Adenosine
- Cuồng nhĩ thường sẽ không thực hiện sốc điện chuyển nhịp bằng các kỹ thuật này (không giống như AVNRT), mặc dù thông thường sẽ có một khoảng thời gian thoáng qua của Block AV tăng lên trong đó sóng cuồng động có thể được hiển thị.
Khoảng RR
- Trong cuồng nhĩ với Block thay đổi, khoảng RR sẽ là bội số của khoảng PP – ví dụ giả sử tần số nhĩ là 300bpm (khoảng PP là 200 ms), khoảng RR sẽ là 400 ms với Block 2:1, 600 ms với Block 3:1 và 800 ms với Block 4:1.
- Tìm các khoảng RR giống hệt nhau xảy ra không thường xuyên dọc theo dải nhịp; sau đó xem xét liệu có mối quan hệ toán học giữa các khoảng RR khác nhau trên ECG hay không.
- Ngược lại, rung nhĩ sẽ hoàn toàn không đều, không có mô hình nào được phân biệt rõ ràng trong khoảng thời gian RR.
Ví dụ về điện tâm đồ (ECG)
Ví dụ 1
Hình 2. Cuồng nhĩ với Block 2:1
Đây là sự xuất hiện cổ điển của cuồng động ngược chiều kim đồng hồ:
- Sóng cuồng động đảo ngược trong II, III + aVF với tần số 300 bpm (một trên mỗi ô vuông lớn).
- Sóng cuồng động thẳng đứng trong V1 mô phỏng sóng P.
- Block AV 2:1 dẫn đến nhịp thất 150 bpm.
- Lưu ý sự bất thường không thường xuyên, với chu kỳ 3:1 được thấy trong V1-3.
Ví dụ 2
Hình 3. Cuồng nhĩ với Block thay đổi
- Sóng cuồng động đảo ngược ở II, III + aVF với tần số nhĩ ~ 300 bpm.
- Sóng cuồng động dương trong V1 giống như sóng P.
- Mức độ Block AV thay đổi từ 2:1 đến 4:1.
Chẩn đoán cuồng động với Block thay đổi có thể được suy ra ở đây từ các khoảng RR (ví dụ: nếu các sóng cuồng động không rõ ràng) – lưu ý cách các khoảng RR trong khoảng thời gian của Block 4:1 xấp xỉ gấp đôi khoảng RR trong Block 2:1.
Ví dụ 3
Hình 4. Cuồng nhĩ với Block 2:1
- Có sóng cuồng động đảo ngược ở II, III + aVF với tần số 260 bpm.
- Có sóng cuồng động thẳng đứng trong V1-2 (= mạch ngược chiều kim đồng hồ).
- Có Block 4:1, dẫn đến nhịp thất 65 bpm.
- Đáp ứng tâm thất tương đối chậm gợi ý điều trị bằng thuốc chẹn dẫn truyền ở nút AV.
Ví dụ 4
Hình 5. Cuồng nhĩ với Block thay đổi
- Block thay đổi giữa 2:1 và 4:1.
- Sự hiện diện của sóng cuồng động dương trong đạo trình II gợi ý một mạch vòng vào lại theo chiều kim đồng hồ (= biến thể không phổ biến).
Ví dụ 5
Hình 6. Cuồng nhĩ với Block AV độ cao
- Có hiện tượng cuồng động ngược chiều kim đồng hồ với Block AV được đánh dấu (thay đổi từ 5:1 đến 8:1).
- Tần số thất rất thấp gợi ý điều trị bằng thuốc chẹn dẫn truyền ở nút AV (ví dụ như digoxin, thuốc chẹn bêta).
- Các khả năng khác có thể bao gồm bệnh hệ thống dẫn truyền nội tại (“Block AV thực sự”) hoặc bất thường về điện giải (ví dụ như tăng kali máu).
Lưu ý: Sự kết hợp của cuồng nhĩ mới khởi phát với Block AV độ cao là rất đáng ngờ đối với độc tính digoxin.
Ví dụ 6
Hình 7. Cuồng nhĩ với Block 2:1
- Có nhịp nhanh, phức bộ hẹp rất nhanh, thường xuyên ở 250-300 bpm.
- Sóng cuồng động không được nhìn thấy rõ ràng, nhưng có sự nhấp nhô so với đường cơ sở trong các đạo trình dưới gợi ý sóng cuồng động với Block 1:1.
- Ngoài ra, đây có thể chỉ là SVT nhanh (AVNRT/AVRT) với ST chênh xuống liên quan đến tần số.
Với tần số thất nhanh như thế này, việc dành thêm thời gian để đánh giá điện tâm đồ là điều không nên làm! Hồi sức là ưu tiên… Bệnh nhân này gần như chắc chắn sẽ không ổn định về huyết động, cần phải số điện chuyển nhịp DC cấp cứu.
Ví dụ 7
Hình 8. Cuồng nhĩ với Block 2:1
- Nhịp nhanh phức bộ hẹp ở 115 bpm.
- Không có sóng P nào nhìn thấy được.
- Đường cơ sở răng cưa ở V1 với sóng cuồng động có thể nhìn thấy ở 300 bpm.
- Ở những vị trí khác, sóng cuồng đồng được giấu trong sóng T và phức bộ QRS.
- Nhịp tim 150 bpm gây ra cuồng động với Block 2:1.
Lưu ý: Sóng cuồng động thường rất khó nhìn thấy khi có Block 2:1.
Nên nhớ rằng…
- Nghi ngờ cuồng nhĩ với Block 2:1 bất cứ khi nào có nhịp tim nhanh phức bộ hẹp thường xuyên ở 150 bpm – đặc biệt khi tần số này cực kỳ ổn định.
- Ngược lại, tần số nhịp nhanh xoang thường thay đổi một chút theo từng nhịp, trong khi ở AVNRT / AVRT, tần số thường nhanh hơn (170-250 bpm).
- Để phân biệt giữa các nhịp này, hãy thử một số động tác phế vị hoặc cho một liều thử nghiệm adenosine – AVNRT / AVRT thường sẽ trở lại nhịp xoang, trong khi nhịp thất chậm lại sẽ cho thấy nhịp nhĩ cơ bản trong nhịp nhanh xoang hoặc cuồng nhĩ.
Hình 9. Sóng cuồng động được phát hiện bởi adenosine
Hình 10. AVNRT trở lại nhịp xoang sau một liều adenosine
Ví dụ 8
Hình 11. Cuồng nhĩ với Block 3:1
- Sóng cuồng động âm ở ~ 300bpm được nhìn thấy rõ nhất ở các đạo trình dưới II, III và aVF (= mẫu ngược chiều kim đồng hồ).
- Có mối quan hệ 3:1 giữa sóng cuồng động và phức bộ QRS, dẫn đến tần số thất là 100 bpm.
CÔNG TY TNHH H.T.L chuyên cung cấp trang thiết bị y tế, đặc biệt trong lĩnh vực thiết bị điều trị rối loạn nhịp tim, khảo sát và cắt đốt điện sinh lý tim & hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Đội ngũ kỹ sư, nhân viên giàu kinh nghiệm và chuyên nghiệp đảm bảo chất lượng dịch vụ tốt nhất.
Nguồn thông tin và hình ảnh:
1. Dr Smith’s ECG Blog – Atrial Flutter.
2. Rob Orman @ ERCast – Atrial Flutter, Fibrillation and Ablation (podcast).
3. Saoudi N, Cosío F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, Saksena S, Salerno J, Schoels W; Working Group of Arrhythmias of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001 Jul;22(14):1162-82. PMID: 11440490 Full Text.
4. Wells JL Jr, MacLean WA, James TN, Waldo AL. Characterization of atrial flutter. Studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes. Circulation. 1979 Sep;60(3):665-73. PMID: 455626 Full Text.
5. Robert Buttner and Ed Burns, “Atrial Flutter” In: LITFL – Life in the FastLane, https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/.
Biên dịch: Support H.T.L Team.
